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Vivre et mourir en cellule

Souvent condamnés jeunes à des très longues peines, des dizaines de milliers de détenus américains ont aujourd'hui atteint un âge canonique, obligés de finir leurs jours dans des prisons où rien n'a été pensé pour eux. Grimper sur un lit superposé, attendre debout dans une file, mastiquer une nourriture inadaptée, sans même parler de rencontrer un médecin : chaque tâche du quotidien est une épreuve.

L'imam Jamil Abdullah Al-Amin, également connu sous le nom de H. Rap Brown, fut l'une des voix les plus influentes du mouvement pour les droits civiques et du Black Power aux États-Unis, au sein du Student Nonviolent Coordinating Committee (SNCC) et du Black Panther Party notamment. Surveillé par le Bureau fédéral d'enquête (FBI), il a été condamné à la prison à perpétuité en 2002 pour le meurtre de l'adjoint d'un shérif, une accusation qu'il a toujours rejetée. Il est mort le 23 novembre 2025, à 82 ans, dans un hôpital pénitentiaire de Caroline du Nord, après une longue dégradation de son état de santé.

H. Rap Brown est loin d'être le seul à avoir vieilli et péri derrière les barreaux. En 2022, 186 146 personnes incarcérées aux États-Unis avaient dépassé les 55 ans — le seuil pour être considéré comme « âgé » dans de nombreux États —, contre environ 42 300 en 2000 (1). « On vieillit plus vite en prison, explique M. Jose Saldaña, ancien militant de l'organisation révolutionnaire portoricaine Young Lords, libéré en 2018 après trente-huit ans d'incarcération. Le stress, le manque de nourriture, être jour et nuit enfermé dans une cellule, être séparé de sa famille… Ça accélère le vieillissement. » Les personnes détenues présentent en effet, plus tôt et plus fréquemment que la population générale, des pathologies chroniques, des handicaps, des troubles cognitifs ou des maladies cardio-vasculaires. Un prisonnier de 59 ans présenterait ainsi, en moyenne, les conditions gériatriques d'un homme de 75 ans, tandis que l'espérance de vie diminue de deux ans pour chaque année d'enfermement (2).

Ce vieillissement est en grande partie l'héritage différé de plusieurs décennies de politiques répressives et d'incarcération de masse. À partir des années 1970, puis surtout dans les années 1980 et 1990, les États et le gouvernement fédéral ont multiplié les peines minimales obligatoires, les lois dites « three strikes » (des « trois prises »), qui prévoient des peines très lourdes, voire la perpétuité, en cas de récidives successives, et les dispositifs de « truth in sentencing » (« vérité des peines »), qui obligent les condamnés à purger une large part de leur peine avant de pouvoir prétendre à une libération. En allongeant considérablement les durées d'incarcération et en restreignant les possibilités de sortie, ces politiques ont progressivement transformé la population carcérale : des hommes et des femmes entrés en prison jeunes ou à l'âge adulte y sont restés pendant des décennies, jusqu'à vieillir derrière les barreaux. La part des prisonniers seniors a ainsi bondi de 3 % en 1991 à 15,7 % en 2022. En Floride, 29 % de la population carcérale actuelle a plus de 50 ans. Dans moins de cinq ans, ce sera le cas d'un tiers des prisonniers américains.

À même le sol pendant des heures

Cette transformation pose une myriade de difficultés logistiques et financières. Les prisons ont été pensées pour des personnes autonomes, mobiles et capables de supporter les contraintes physiques de la détention. « Elles ne sont pas construites pour les personnes porteuses de handicap, qui ont besoin d'un fauteuil roulant, d'un déambulateur ou même d'une canne », observe le chercheur Thomas Baker. Un migrant mexicain actuellement enfermé à Adelanto, en Californie, nous raconte qu'un de ses codétenus âgés se douche rarement, l'opération étant trop périlleuse avec un déambulateur. « Les détenus âgés n'ont pas accès au soutien dont ils ont besoin : ils doivent quotidiennement accomplir des tâches au-delà de leurs capacités physiques, comme monter sur un lit superposé, attendre debout dans une file, mastiquer de la nourriture inadaptée… », détaille la chercheuse et avocate Michele Deitch, directrice du Prison and Jail Innovation Lab. Quant aux personnes atteintes de démence, elles sont incapables d'obéir aux règles drastiques de la détention, ce que les surveillants ne tolèrent pas.

Les prisons américaines manquent de moyens et de personnel. Dans le Michigan, par exemple, 910 postes pénitentiaires, 504 postes médicaux et 55 postes administratifs étaient vacants en décembre 2024, soit près de 15 % des effectifs (3). Dans le Colorado, pour pallier cette situation, l'administration pénitentiaire a réassigné des agents à des postes de sécurité, abaissé l'âge de recrutement à 18 ans et imposé de nombreuses heures supplémentaires à ses employés. Pour les détenus âgés, ce sous-effectif a des conséquences très concrètes : consultations médicales retardées, diagnostics et traitements repoussés, déplacements limités… Dans une prison de Los Angeles visitée par l'American Civil Liberties Union (ACLU), les patients devaient attendre leurs soins à même le sol pendant des heures. Selon Baker, le problème est notamment géographique. « Les prisons américaines se trouvent souvent dans des zones rurales éloignées. Il est difficile de convaincre les rares professionnels de santé qui voudraient bien travailler en prison de faire de longs déplacements vers ces lieux peu attractifs. » Le vieillissement des détenus accentue les failles d'un système déjà sous tension.

Ces difficultés n'exonèrent pas les établissements pénitentiaires de leurs obligations légales. La loi relative aux Américains porteurs de handicap (ADA) les oblige en effet à rendre leurs espaces comme leurs activités accessibles à tous, et à fournir certains équipements et aménagements adaptés. Mais beaucoup de détenus connaissent mal leurs droits ou n'ont pas les moyens de les faire valoir. Ils doivent donc le plus souvent se débrouiller seuls, ou s'entraider. « Quand je suis arrivé en prison en 1980, j'ai croisé un autre prisonnier, plus vieux. Il m'avait dit : “Si tu ne dois avoir que deux livres avec toi, que ce soient ton livre sacré et un dictionnaire médical.” C'est devenu ma deuxième Bible. J'ai appris à lire mes résultats d'examens et, dès que quelque chose clochait, j'écrivais pour demander à voir un médecin », relate M. Saldaña. À son tour, il a aidé un autre prisonnier : « Je lui ai montré comment porter plainte parce que sa cellule ne respectait pas la loi. Ils étaient censés tout adapter : le lit, le fauteuil, les toilettes, les lavabos… Pour se venger de sa plainte, ils l'ont mis à l'isolement, l'ont laissé tout seul sur un lit, où il se souillait ; ils glissaient sur le sol un plateau-repas qu'il ne pouvait pas attraper… » Difficile de savoir combien de détenus âgés vivent de telles situations. Selon les associations spécialisées, les abus et maltraitances seraient monnaie courante, mais la plupart ne sont pas signalés, faute de pouvoir recueillir aisément la parole des détenus. « Cela passe essentiellement par des échanges de courriers. Cela prend du temps, les gens ne savent pas toujours bien écrire ou donner les détails qui nous sont utiles », explique Mme Jia Min Cheng, avocate de l'organisation Disability Rights California (DRC).

Faut-il maintenir en détention des individus âgés dont le risque de récidive est faible, alors que leur prise en charge coûte cher ? Une étude publiée en 2017, portant sur plus de 25 000 personnes libérées de prison, montre que 13,4 % de celles qui avaient 65 ans ou plus ont été de nouveau arrêtées dans les huit années suivantes, contre 67,7 % des moins de 21 ans (4). En outre, les prisonniers âgés coûtent environ trois fois plus cher à l'administration pénitentiaire que les détenus plus jeunes, principalement en raison de leurs besoins médicaux. « Difficile à défendre auprès des contribuables », souligne Baker. Dans ce contexte, de nombreux États prévoient des dispositifs permettant d'abréger l'incarcération des personnes âgées ou gravement malades : la medical parole, ou libération pour « raison médicale », et la geriatric parole, qui permet d'examiner le cas d'un détenu à partir d'un certain âge. Dans les faits, ces mécanismes restent peu utilisés. « La plupart des membres des commissions sont nommés par le gouverneur. Et ils sont très frileux, ils ont peur de prendre les mauvaises décisions, que ça se répercute sur le gouverneur. Alors ils jouent la sécurité », constate Deitch. Selon les données fédérales, 84 % des 31 069 demandes de libération compassionnelle soumises aux tribunaux entre 2019 et 2023 ont été rejetées (5).

Pour ceux qui sortent, une autre épreuve commence : la réinsertion. Comment retrouver un logement et des repères après plusieurs décennies derrière les barreaux ? « Il ne s'agit pas de relâcher les prisonniers si c'est pour qu'ils deviennent des sans-abri. Il faut des soutiens pour les accompagner », rappelle la chercheuse. « La réinsertion est difficile, confirme M. Saldaña. C'est pour ça qu'on se bat pour que les gens soient libérés à un âge où ils sont encore “productifs''. » Il cite l'exemple d'Osborne, un programme de logements à New York pour les personnes âgées anciennement incarcérées : une résidence entièrement adaptée, avec des logements indépendants et accessibles, une cour… Mais les secondes chances comme celle-ci restent rares. M. Saldaña a lui-même essuyé quatre refus de libération conditionnelle avant de convaincre la commission.

Et, pour ceux qui ne sortiront jamais, reste une question : comment mourir en prison ? Gravement malades ou condamnés à la perpétuité, les détenus finissent souvent leurs jours en cellule ou dans un service de soins palliatifs — quand il en existe… À Kilby, en Alabama, où il a passé treize ans derrière les barreaux, M. David Garlock a participé à un programme d'hospice assuré par des détenus volontaires. « Ils ont mis une affichette à la recherche de bénévoles pour l'hospice. On était trente-deux volontaires au départ de la formation. Après avoir appris qu'on devrait changer des couches, des pansements, laver les patients…, nous n'étions plus que trois », racontait-il lors d'une conférence (6). Ce modèle de soins par des pairs existe dans plusieurs prisons américaines mais reste peu répandu. À Vacaville, en Californie, le service de soins palliatifs fait lui aussi appel à des détenus pour accompagner les patients. Ils sont rémunérés 24 cents de l'heure, contre environ 1 dollar pour ceux employés au nettoyage de l'établissement. En prison, loin de leur famille, les détenus sont aussi condamnés à prendre soin des autres jusqu'à leur dernier souffle.


(1) « Trapped in times. The silent crisis of elderly incarceration », American Civil Liberties Union (ACLU), septembre 2025.

(2) Farah Acher Kaiksow, Lars Brown et Kristin Brunsell Merss, « Caring for the rapidly aging incarcerated population : The role of policy », Journal of Gerontological Nursing, vol. 49, n° 3, Thorofare (New Jersey), mars 2023.

(3) « Budget briefing : General Government », House Fiscal Agency, Chambre des représentants du Michigan, Lansing, décembre 2024.

(4) « The effect of aging on recidivism among federal offenders », United States Sentencing Commission (USSC), Washington, DC, décembre 2017.

(5) « Compassionate release data reports », USSC, 2026.

(6) « Deaths in custody » session 5, université du Texas, Austin, 16 novembre 2024.

Un rapport sur les mutuelles préconise de ne pas réformer notre système de santé

24 September 2026 at 09:48

Par Élise Rochefort

Par lettre de mission du 21 janvier 2026, le ministre de l'Économie, la ministre de la Santé et la ministre de l'Action et des comptes publics ont confié à quatre personnalités qualifiées une mission sur l'articulation entre l'assurance maladie obligatoire (AMO) et les assurances maladie complémentaires (AMC). Les travaux ont été conduits de janvier à juillet 2026, avec l'appui de deux rapporteures de l'Inspection générale des affaires sociales et de l'Inspection générale des finances. Le rapport final, daté de septembre 2026 et présenté dans la presse le 23 septembre, compte 111 pages et 22 recommandations. Il précise que son contenu n'engage que ses signataires.

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Les signataires sont Élisabeth Hubert, ministre de la Santé et de l'Assurance maladie en 1995 ; Franck von Lennep, conseiller maître à la Cour des comptes, ancien directeur de la Sécurité sociale ; Nicolas Bouzou, économiste, fondateur du cabinet Asterès ; Stéphane Junique, président du groupe VYV et vice-président de la Fédération nationale de la Mutualité française. L'annexe de présentation des membres indique que le cabinet Asterès « compte des complémentaires santé parmi ses clients ».

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L'état des lieux

Le rapport établit le déficit de l'assurance maladie à 15,9 milliards d'euros en 2025. En l'absence de mesures correctrices, il le projette à 15,1 milliards en 2027 et à 17,7 milliards en 2029.

Le niveau de protection est présenté comme élevé. Le reste à charge des ménages représente 10,2 % de la dépense de santé, pour une moyenne européenne de 14,8 %. 96,6 % de la population dispose d'une complémentaire, bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire compris.

Les organismes complémentaires ont financé 12,8 % de la consommation de soins et de biens médicaux en 2024. Cette part varie selon les postes : 3,8 % des dépenses hospitalières, 14,8 % des soins ambulatoires, 10,9 % des médicaments, 48,5 % des soins dentaires, 50,6 % des audioprothèses, 68,2 % de l'optique.

Les cotisations ont augmenté de 6 % en 2023 et de 8 % en 2024. Le rapport attribue cette hausse à trois facteurs : la croissance des prestations, notamment liée à l'élargissement du panier du contrat responsable ; des charges de gestion qui ne baissent pas ; une fiscalité en hausse. Les charges de gestion représentaient 18,8 % des cotisations en 2024, soit 8,8 milliards d'euros, contre 18,7 % en 2011. Cinquante et un organismes affichaient un taux supérieur à 25 % ; ils représentent 8,5 % des cotisations, et 19,7 % des cotisations en contrats individuels.

La taxe de solidarité additionnelle (TSA), collectée par les complémentaires sur les cotisations, a rapporté 0,4 milliard d'euros en 2000 et 6,1 milliards en 2025. Sur ce dernier montant, 3,5 milliards ont financé la complémentaire santé solidaire, qu'elle avait vocation à financer ; le reliquat a été affecté à l'assurance maladie obligatoire. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 y a ajouté une taxe exceptionnelle de 2,05 %, d'un rendement de 1,1 milliard d'euros, assortie d'un gel des cotisations. Le rapport écrit que cette mesure « témoigne de la méconnaissance du mode de fonctionnement de ces organismes par le législateur ».

Le marché compte 397 organismes exerçant une activité d'assurance santé, contre une trentaine au Royaume-Uni. Il est segmenté entre actifs, couverts par des contrats collectifs aidés et cofinancés par l'employeur, et retraités, dont les cotisations sont plus élevées et progressent plus vite. Le rapport relève dans le même temps que le taux d'effort des actifs est supérieur à celui des retraités, quel que soit le niveau de vie considéré.

Sur la gouvernance, le rapport constate que le principe « qui co-paie, co-décide », posé par la loi de 2004, n'a pas été mis en œuvre. Les transferts de dépenses de l'AMO vers les complémentaires interviennent « par à-coups, sans trajectoire d'ensemble ». Le comité de dialogue avec les organismes complémentaires, installé en 2022, a cessé de se réunir.

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Les scénarios écartés

La mission a examiné quatre architectures alternatives. La privatisation de l'assurance maladie obligatoire est écartée comme une rupture avec l'histoire de la protection sociale française. La « Grande Sécurité sociale » — remboursement intégral par l'AMO d'un panier opposable — est écartée au motif de son coût, estimé lors de travaux antérieurs à 22,5 milliards d'euros pour les finances publiques, dans un pays dont le taux de prélèvements obligatoires atteint 45,3 % du PIB. L'extension du régime d'Alsace-Moselle est écartée faute d'évaluation de ses effets. Le bouclier sanitaire, plafonnant le reste à charge, est jugé porteur de nombreuses questions opérationnelles non résolues.

La mission retient une voie intermédiaire : le décroisement partiel, qui confie certains postes de dépense à un seul financeur.

Les propositions

Les 22 recommandations s'organisent en cinq axes.

Le statut. Les organismes complémentaires deviendraient des « organismes d'assurance santé » (ODAS), investis de trois missions : le remboursement des soins, la prévention, notamment en entreprise, l'accompagnement des parcours. Une instance permanente de concertation réunirait l'État, l'assurance maladie et les ODAS ; les compétences de l'Unocam seraient renforcées ; une trajectoire pluriannuelle de répartition des financements entre AMO, ODAS et assurés serait soumise au Parlement.

Le panier. L'intégration d'un acte au panier de l'AMO serait subordonnée à une évaluation scientifique et médico-économique de la Haute Autorité de santé. Le contrat responsable serait remplacé par un « contrat essentiel », seul éligible aux avantages fiscaux et sociaux. En seraient exclus, à titre d'exemple, les médicaments remboursés à 15 %, les cures thermales et les prestations de professionnels non inscrits au répertoire partagé des professionnels de santé. Le rapport prévoit que l'intégralité des gains fiscaux soit réinjectée dans une baisse de la TSA.

Les transferts. Les ODAS prendraient en charge l'optique et les audioprothèses encore financées par l'AMO, soit respectivement 350 et 450 millions d'euros, ainsi que le transport sanitaire programmé, poste qui représente 6,4 milliards d'euros de dépenses pour l'AMO. Les simulations de la mission, réalisées sur le modèle de micro-simulation de la DREES, chiffrent le transfert entre 1,6 et 5,1 milliards d'euros selon le périmètre retenu ; le chiffrage haut correspond à un scénario qui basculait en contrepartie les dépenses d'hospitalisation vers l'AMO, volet que la recommandation n° 6 ne reprend pas explicitement. Le rapport indique qu'une baisse de la TSA de 3 à 11 points pourrait compenser ce transfert. Les restes à charge après AMO augmenteraient d'environ 60 euros par an pour les plus de 70 ans dans le premier scénario, et d'environ 120 euros par an pour les 60-80 ans dans le second. La mission recommande par ailleurs d'étudier le transfert aux employeurs des indemnités journalières des premiers jours d'arrêt maladie, sous réserve d'une concertation avec les partenaires sociaux et d'une étude de compatibilité avec l'alinéa 11 du préambule de la Constitution de 1946.

La liberté et la protection. Les ODAS pourraient proposer des franchises optionnelles sur leurs garanties, en ville comme à l'hôpital, notamment sur le forfait journalier, sans perte des avantages fiscaux du contrat essentiel, ainsi que des bonus liés au respect de parcours de prévention. Elles seraient invitées à consacrer au moins 2 % de leurs cotisations à la prévention. En contrepartie, la prévoyance serait généralisée à tous les salariés par la négociation collective, l'interdiction de sélection des risques selon l'état de santé serait inscrite dans la loi, et un fonds de péréquation entre actifs et retraités modestes serait créé par accord de place. À défaut d'accord, une « C2S séniors » serait étudiée.

Les données et la simplification. Les ODAS accéderaient à certaines données individuelles — vaccinations, dépistages, arrêts de travail de plus d'un mois — sous réserve du consentement de l'assuré, avec des contrôles de la CNIL et de l'Autorité de contrôle prudentiel et de résolution. Leurs données de remboursement seraient appariées au système national des données de santé. Un plan commun de lutte contre la fraude s'appuierait sur la loi de juin 2026. Les règles de participation financière à l'hôpital seraient simplifiées et plafonnées, et l'information des assurés sur les frais de gestion renforcée.

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Ce que le rapport ne mesure pas

Le rapport ne chiffre pas l'effet de ses propositions sur le niveau des cotisations. Il relève lui-même que les franchises optionnelles « pourraient peser davantage sur les ménages en moins bonne santé, et donc sur les plus âgés » et produire des effets de démutualisation sur le marché individuel. Le transfert des indemnités journalières n'est pas chiffré. L'enquête sur les dépenses de prévention des complémentaires repose sur un échantillon partiel de quinze organismes, qui déclarent 565 millions d'euros de dépenses en 2025.

Les auteurs demandent que le rapport soit mis en œuvre « comme un tout » et mettent en garde contre la tentation d'en « grapiller » des mesures dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Le PLFSS pour 2027 doit être déposé à l'automne. Les positions des fédérations d'organismes complémentaires, des organisations syndicales et du Gouvernement sur le rapport n'étaient pas documentées à la date de rédaction.

Le rapport est remis. Sa traduction législative dépendra des arbitrages du prochain exercice budgétaire.

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